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心脏支架一万元减一百元 不是“医生拿不到回扣”那么简单
医生为病人想了一个更深的层次。他们普遍担心国家集中开采是带量收购，每年按规定的集中开采数量售完之后就不提供选定的支持了。也就是说，每年年底，患者可能不需要这些便宜的支架，只能选择那些没有中标的。
2020年11月中旬，上海某三级医院冠状动脉支架手术量暴跌90%。除了急性心肌梗死患者需要立即手术外，大多数患者要求医生在2021年1月1日后调整手术日期。
他们似乎参与了期待已久的商品打折销售。1月1日以后，占心脏支架手术费用90%的冠状动脉支架，已经从均价一万多元降到几百元，相当于打不到1%的折扣。——已经不是奢侈品了。
同样的变化也出现在距离上海两个小时车程的江苏南京和东北齐齐哈尔的两家三甲医院的心内科。没有发生意外，全国其他地区公立医院的心内科也有同样的场景。
改变这一切的是11月7日，在全国冠状动脉支架采购招标现场：冠状动脉支架均价从1万多元降到700多元。这是90年代初冠状动脉支架产品进入中国后的最低价格。
“不会有更低的价格，你错过了冠状动脉支架的黄金时代。”那天，东北某省某三甲医院心内科年轻医生凌霄尝到了同科室一位资深医生意味深长的话语。
他怀念这个持续了二三十年的时代，在医院里创造了一个特殊但相对稳定的生态圈，包括医院、病房主任、助理医生、病人。然而短短一个月，冠状动脉支架从没有缓冲的一万元时代进入了十万元的世纪。不同的价值观发生了很大的碰撞，生态圈的每个角色都受到了冲击。他们如何在调整中保持新的平衡？
冠脉支架的黄金时代，也是支架滥用的时代
凌霄和他的前辈们所说的“冠状动脉支架的黄金时代”始于学术理论权威对冠状动脉支架的倡导。——名医生将这些理论权威称为“支架之王”。
在支架王理论中，给冠心病心绞痛患者安装“冠状动脉支架”似乎是万灵药。在冠状动脉支架制造商的加持下，这一理论成为多年来“支架滥用”的原因。
“多年来，支架被过度使用。一般来说，比较规范的大医院是不会怕刚有能力做这个手术的医院滥用支架的。”这种情况已经得到上海某三甲医院心脏病专家的证实。
但即使在一些标准化的三甲医院，即使严格按照相关标准，只要患者“血管狭窄达到75%”(无论这些血管是否是引起疼痛的主要原因，或者患者体内是否有三个或三个以上的支架)就安装支架，这也造成了另一种意义上的支架滥用。因为，另一种观点强调，如果患者体内有三个以上的支架，就应该去胸外科做开胸手术，不应该再安装任何支架。甚至有医生认为，这几年心内科过度使用冠状动脉支架，简直就是抢胸外科病人的钱。
不同理论的博弈背后，哪个观点在临床上会占上风，往往是利益驱动。
在南京的三甲医院，介入心内科医生的收入差别很大。介入医生分为冠状动脉、电生理、先天性心脏病组。其中冠状动脉组的医生收入最高，但同一组不同级别的医生收入差距还是很大：“有的月收入可能几万甚至几十万，有的可能几千。”南京三甲医院的一位心脏病专家说。
高收入的医生来自“飞刀”，或“行走穴位”。下级医院往往会请这些医生做介入手术，给他们更高的提成。在医生看来，医院能给这笔钱的原因显而易见：“你肯定能从厂家那里获得利润。”
如果不“去穴位”，他工作的南京三甲医院副高级医师的月收入在2-3万左右。
但是在过去的五年里，凌霄觉得医生们放置冠状动脉支架的冲动已经减弱，他周围的一些资深医生开始让年轻医生们更加仔细地考虑病人的支架安装。
“有些老师会专门分析是哪条血管引起病人的症状。如果狭窄的血管不是造成供血不足的‘犯罪血管’，即使狭窄率达到80%，这些医生也不建议安装。”他更相信这种“具体问题具体分析”的理论，尊重从内心做出这种判断(少装支架)的医生。
著名心脏病学家胡大一是凌霄推崇的学术权威之一。他一年到头都在公开呼吁减少心脏支架的滥用。
胡大一是中国引进心脏支架的倡导者。多年来，他见过许多病人使用了七八个支架甚至更多。“事实上，很少有人需要三个以上的心脏支架，除非它们在手术过程中对其他部位造成损害，否则它们需要补偿性放置。”他多次公开解释。
对于病人来说，放置支架并不是解决心脏问题的灵丹妙药。比如支架放置的地方，血管再次堵塞的概率大；而且放进去之后需要长期服药，这些药物可能会有副作用。对于有适应症的患者要安装支架，支架可以挽救生命；对于其他患者，用其他治疗方法代替支架可能生活质量更高。
最后，在国内冠状动脉支架引入十几年后，理论上支架王的意见不再是绝对主导，心内科的“大佬”开始分化成两种态度：一派极力鼓励支架安装，另一派开始反思，呼吁谨慎安装支架。
近年来，后者的影响越来越大。虽然影响临床需要一段时间，但在像凌霄这样的年轻医生的心目中，除了尽可能给病人安装更多支架之外，至少还有一种可能性。
图片来源：视觉中国
在两种理论博弈中的患者
这几年患者的经历也反映了医学界对冠状动脉支架安装的不同看法的博弈。
2013年，53岁的王晶(化名)在爬楼梯等活动后发现心脏有明显疼痛。症状持续一段时间后，到她所在的湖北县人民医院心内科就诊，确诊为疲劳性心绞痛。医生马上让她住院(当地医保不报销门诊费用)，做全身检查。
检查结果显示心电图和彩色多普勒超声心动图正常，有中度贫血。医生建议做心脏血管造影，必要的话可以马上安排支架。手术可以由市三甲医院的专家来做，每周来一次。"他负责这个县所有的支架手术."。
她听病房里其他人说，在这里，只要做了造影，基本相当于安装了支架。她还听到隔壁病房的病人在走廊里呻吟，说刚装了四个支架，但比之前更惨。一个朋友在电话里告诉她，之前有人建议她在这里放五个支架，但她坚持要去武汉亚信医院，一家著名的私立医院，只放了两个支架。后来，她觉得不错。
出于对手术的恐惧，对手术后长期服药的排斥，以及对县人民医院的不信任，王晶决定去市三甲找专家。之前很热情的医生，此时已经冷了，拒绝为她办理出院或转院手续。原因是她住院不到一周就无法出院。王晶在当地医学界找到了“关系”，才被允许自费出院。
一位来自市三甲医院的年轻专家在县人民医院看了她的检查表后非常惊讶：“你中度贫血，身体状况不适合放支架。你放了，可能下不了手术台。”专家建议她先解决贫血问题。“贫血改善后，心脏可能会好很多。”。
贫血治好后，王晶的症状好多了，开始吃药治疗心脏。到2020年，她过着正常的生活。
便宜的支架质量不会降低，但是剂量能保证吗？
6年前，凌霄刚刚从心内科毕业，发现国产冠状动脉支架8.9万元左右，而进口支架差不多1万多元，价格相差不大。
他发现医生总是向患者推荐的，实际上使用得更多的是国产支架。一开始，他很好奇的问为什么。像蒙娜丽莎一样神秘的微笑总是出现在几个资深医生的脸上。过了很久，他渐渐明白了笑容背后的含义。——国产支架给的回扣多，进口支架不给现金回扣。
国产和进口支架背后的机制导致近年来全国各大医院使用的临床支架90%都是国产——。然而，临床上常用的大多数支架都是通过采购国家冠状动脉支架来选择的。
江苏私立医院采购部一位主任坦言，私立医院医生拿耗材和药品回扣的问题几乎不存在。民营医院整体自己购买，冠状动脉支架的购买价格一般比公立医院低20%。而且国家的“议价”能力远远超过单个民营医院的议价能力。“这次选的品牌，我们完全不会降价到1000元以下。”她说。
她所在的江苏省在2019年率先作为试点省份采购冠状动脉支架。与全国集中开采不同，江苏将支架分为“万元以下”和“万元以上”两组，降价幅度相对较小，平均降价51.01%。比如上海伟创的脚手架火鸟2，江苏集中开采降低到3400元，全国集中开采中标590元。这个档次的拟购量是所有产品中最大的，占总量的23.1%。
很多患者担心的是：变得这么便宜的支架质量还和以前一样吗？大多数心脏病专家并不担心这个问题。——国家食品药品监督管理局宣布将加强对冠状动脉支架生产企业的日常监管，并公布了非常详细的方法。
医生为病人想了一个更深的层次。他们普遍担心国家集中开采是带量收购，每年按规定的集中开采数量售完之后就不提供选定的支持了。也就是说，每年年底，患者可能不需要这些便宜的支架，只能选择那些没有中标的。
只够支撑半年的医院流水和痛苦的医院院长
前面提到的南京医生说，在他的知名三甲医院的薪酬体系中，大多数医生从支架手术中并没有获得多少收入。
“我们医院，病人做介入手术，医保和自费都要几万块钱，医院拿大头。说到部门的利润，可能要几千块钱，而且是团队。不管安装了多少支架，都是如此。”他介绍。
国家采购冠状动脉支架对医生收入有影响，但医院影响最大。
整个11月，上海三级医院院长出现在文章开头的不安情绪一直在加剧。90%因为2021年元旦开始的支架降价而决定等到那时手术的患者，会继续他的不安。
看来元旦过后冠状动脉支架手术会引起井喷。但在院长看来，心脏病的发病率是固定的，支架手术量不会因为降价而急剧增加。
笼罩着他的是更不确定的未来。
心脏病学一直是医院的一个关键学科。我院30多个学科中，心内科手术数量最多，约占8%。支架植入的收入最大
国产支架虽然可以完全替代进口支架，但耗材和药品的区别在于患者血管的细微差别，会影响植入支架的规格。在集中采集系统下，获奖支架的类别和范围受到限制，增加了医生的操作限制。必然会导致一些高端耗材，慢慢从医院消失。最让院长担心的结果是，整个科室的手术难度和范围减少了——，他一直想带领医院进行更难更复杂的手术。
这将不可避免地迫使院长在更大范围内计划和调整医院收入。
让医院院长更加头疼的是目前的当务之急：——。未来半年医院流水。这些医生不会考虑的问题让管理者头疼。上海三级医院院长算了一笔账，医院一年消耗支架1500个。原来平均支架1.5万，年收入2250万。现在集中开采的任务量在去年的基础上增加了10%，也就是1650个支架。按照集中开采700元的价格，年收入只有115万。
过去，院长依靠流动性来经营医院。现在医院的自来水少了，但是相应的运营服务价格没有调整，医院的营运资金缩水了。“手术价格不调整，我们的营运资金只能支撑半年。”上面提到的院长提到，这种情况在公立医院几乎是常见的。“每个医院都是这样。很少有医院的流动性能让医院维持半年以上，最多三个月。"
南京某三级医院也面临着自来水的困境。去年12亿元的收入中，药品和耗材占一半，其中耗材占20%。“一个公司的运营是靠流水支撑的，成本和支出其实是相对固定的。”这家医院的采购部负责人告诉八生新闻，耗材一旦收入减少，医院的资金周转就会受到影响。
更深的压力来自支付期。以前医院采购耗材，供应商都是提前付款的，往往是三个月甚至六个月医院才还完欠款。延长付款期限，在上述采购科负责人看来，财务压力相对较小。“这几个月来，这些资金可以投入到其他方面，我的运营成本降低了。”
2019年江苏省医保局发布《省公立医疗机构部分高值医用耗材组团联盟集中采购方案》，明确规定公立医疗机构作为支付结算的第一责任人，应按合同约定与生产企业进行支付结算，时间不得超过30天。
“6个月后存钱，现在存钱，对整个医院的运营影响很大。”
这种畸形在过去很长一段时间里达到了一种奇妙的平衡状态。随着国家采购量的大幅调整，短期内有关各方将承受一下子释放出来的巨大压力。
图片来源：视觉中国
年轻医生们眼中的“食物链顶端”
像他的同事一样，凌霄没有想到由国家医疗保险局牵头的全国冠状动脉支架采购会一下子挤出价格中几乎所有的水分。
挤出来的水是他所在医院心内科一个月数百个冠状动脉支架安装手术中的巨量百万；这个庞大的数字中有一部分是由几个病房主任——凌霄分配的，他们在科室里领导心脏支架手术，同事们称他们为“大老板”——，而刚刚毕业、经验仅够做冠状动脉支架手术助手的年轻医生的月收入只有几千块。
这几千块比起“大老板”每个月几万块的损失几乎可以忽略不计。他所在医院心内科的近百名医生中，虽然介入医生的平均收入最高，但最大的收入却集中在几个病房主任手中。
他们平时的收入在四五万左右。如果去外面医院“去穴位”，一个月很可能赚10万。他们对应工资条上的“阳光收入”最高也就7000元或8000元，科室奖金也就2-3万左右，只是购买冠状动脉支架前的一半或三分之一。
然而，这些能够独立指导最困难手术的病房主任也经历了凌霄生活的阶段：硕士或博士毕业后，他们被分配到心内科。一个水平最低，基本工资只有2000-3000元的住院医师，从助理到能独立操作并指导其他助理操作的助理，最后成为病房主任，一般需要十几年的时间才能一步步参与冠状动脉支架手术。
凌霄问自己，为什么像他这样的年轻医生要加班，要努力学习，要尽可能的帮助大老板，要参与手术，要不断的往上走？每个人都有一些默契：希望有一天能到达食物链的顶端，而从技术和经济地位来说，“大老板”这个位置就是他们努力的方向。
在他六年的工作中，凌霄经历了几股影响他内心的力量：一种拯救生命和治愈伤员的职业尊严感；了解了耗材的灰色收入后，看到有些医生不屑于乱装支架；有时候我很羡慕那些收入高的医生，当他们觉得自己的收入和付出不值得的时候，我就会抱怨.
他觉得自己不是最努力的医生，有时候也不愿意日夜颠倒手术，但介入的医生大多是男性，总是要承受传统的养家买房的压力。他仰慕他的另一位同事，一位未婚的年轻女医生，医学硕士毕业后主动申请心脏介入手术，冒着影响生育的风险“吃线”。这是介入外科医生之间的一个笑话，因为医生在手术过程中需要穿铅衣来保护他们。
购买冠状动脉支架后，每月收入将少几千元，这不会对凌霄目前的生活产生根本影响。只是他以前的目标，“食物链顶端”突然失去了吸引力，让他失去了未来。
方澍晨 谭卓瞾 朱雪琦|撰稿 王晨 |责编
